A lei do tempo

Estive no Palácio do Planalto anteontem, para a sanção do Projeto de Lei nº 5.972/2023, que prevê a ampliação da oferta de trombolíticos na rede de urgência e emergência do SUS. Cerimônias de sanção duram poucos minutos. O PL trata justamente dos minutos que separam a recuperação da incapacidade, e, muitas vezes, a vida da morte. A nova norma levará a trombólise às UPAs e ao Samu, mas seu êxito dependerá de protocolos, diagnóstico rápido e transporte garantido.

Anualmente, no Brasil, em torno de 500 mil pessoas morrem de doença cardiovascular (infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral – AVC). Nem todas seriam evitadas pela trombólise, evidentemente. Mas parte delas ocorre porque o tratamento capaz de reabrir a artéria não chega ao paciente no tempo em que ainda pode salvá-lo. O trombolítico, também chamado fibrinolítico, dissolve o coágulo que interrompe o fluxo de sangue. No infarto, a obstrução está em uma artéria coronária; no acidente vascular cerebral isquêmico, em uma artéria que irriga o cérebro. Nos dois casos, vale a mesma lei: tecido sem sangue morre. E morre depressa.

No infarto com supradesnivelamento do segmento ST, a angioplastia primária, realizada na sala de hemodinâmica, é a estratégia preferencial quando pode ser realizada dentro do tempo recomendado. Quando isso não é possível, a fibrinólise passa a ser o tratamento certo para aquele paciente, naquele lugar e naquele momento.

Estudos clínicos mostram que a fibrinólise evita, em média, cerca de 18 mortes a cada mil pacientes com esse tipo de infarto. O benefício é ainda maior entre os tratados precocemente. A cada hora de atraso, perde-se parte dessa vantagem. Por isso, quando indicada, a meta é aplicar o medicamento em até 30 minutos após a chegada.

A geografia brasileira transforma essa recomendação em desafio de política pública. Serviços de hemodinâmica concentram-se nas capitais e nas cidades maiores. Para quem infarta a duas ou três horas do cateterismo mais próximo, aguardar passivamente a transferência não é prudência: pode significar perder a janela em que o músculo cardíaco ainda é recuperável. É sobretudo esse brasileiro que a nova lei precisa alcançar. Trombolisar, porém, não encerra o atendimento. A conduta consagrada é a estratégia fármaco-invasiva: administrar o fibrinolítico onde o paciente está e transferi-lo imediatamente para um centro capaz de realizar coronariografia e angioplastia.

No AVC, o potencial de benefício é igualmente extraordinário, mas as exigências são diferentes. Em pacientes selecionados, o trombolítico administrado entre três e quatro horas e meia após o início dos sintomas proporcionou um desfecho favorável adicional a cada 14 pessoas tratadas. Quanto mais cedo a aplicação, maior a probabilidade de o paciente voltar a andar, falar e ter independência.

Mas não se trombolisa um “AVC” apenas com base no exame clínico. Antes da medicação, é indispensável excluir hemorragia por tomografia de crânio. Administrar um fibrinolítico a quem está sangrando no cérebro pode ser catastrófico.

Por isso, uma UPA só poderá oferecer trombólise para AVC quando tiver tomografia funcionando ininterruptamente, interpretação imediata da imagem, protocolo estruturado, equipe treinada e retaguarda neurológica.

Fibrinolíticos são medicamentos poderosos e, por isso mesmo, envolvem riscos. O mais temido é o sangramento intracraniano. Segurança exige eletrocardiograma interpretado em minutos no infarto, imagem cerebral antes da trombólise no AVC, checklist de contraindicações, treinamento continuado e auditoria permanente.

A lei entrará em vigor 180 dias depois de sua publicação. Esse prazo deve ser usado pelo Ministério da Saúde para definir quais unidades poderão trombolisar, como serão financiadas, quais protocolos deverão seguir.